SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG MENDAPAT BEASISWA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama		: .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir	: .............................................................................................
NIM			: .............................................................................................
Program Studi	: .............................................................................................
Semester	: ...........................................................................................
Alamat Asal		: .............................................................................................
Alamat di Yogyakarta		: .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.	Saya  benar-benar  mahasiswa pada Fakultas Syari’ah dan Hukum UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta, menyatakan bahwa saya TIDAK SEDANG MENDAPATKAN BEASISWA dari sumber lain. Baik Pemerintah (pusat dan daerah) pemerintah negara lain mauoun swasta dalam dan luar negeri.

2.	Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya bersedia mengembalikan beasiswa yang telah saya terima dan sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan  ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

								ddmmyyyy
Mengetahui,
a.n. Dekan, 
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswan				Mahasiswa Pembuat Pernyataan
dan Kerjasama

Meterai Rp.6000

Sri Wahyuni							__________________________