KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
FAKULTAS SYARI’AH DAN HUKUM

Alamat : Jl. Marsda Adisucipto Telp. (0274)512840, Fax.(0274)545614
 http://syariah.uin-suka.ac.id  Yogyakarta 55281

Lampiran: Surat Edaran Bersama dan Kepala Badan 
                                                                                                                                           Administrasi Kepegawaian Negara
		              			                                                       Nomor: SE.138/Dja/1.0/80/SE/177/80

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH
Nomor: B-         /Un.02/TS/TU.00.9/     /2020

Yanag bertanda tangan di bawah ini:
	Nama			: Dra. Kenya Budiani, M.Si.
	NIP.			: 19650212 199102 2 001
	Pangkat/Golongan	: Pembina Tk.I (IV/b) 
	Jabatan		: Kepala Bagian Tata Usaha
	Instansi		: Fakultas Syari’ah dan Hukum UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
               Nama		: ........................		 
 	NIM		: ........................ 
	Program Studi		: ........................
	Semester		: .... (......)
	Tempat/Tanggal Lahir	: ......., ...............
	Alamat asal	: ........................	
	Alamat di Yogyakarta	: ........................	

Adalah benar mahasiswa Fakultas Syari’ah dan Hukum UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta yang terdaftar pada Semester Gasal/ Genap (pilih salah satu) Tahun Akademik ...../.......
Adapun data Identitas Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut sebagai betikut:
Nama Orang Tua	: ..........................	       
NIP			: ........................	
Pangkat /Golongan	: ........................	
Pendidikan		: ........................	
  	Aktif/Pensiun		: ........................	
                Instansi	: ........................	
	Alamat Asal	: ........................	

Demikian kepada pihak-pihak yang berkepentingan untuk  menjadi maklum.

dd mm yyyy
a.n. Dekan,
Kepala Bagian Tata Usaha

Kenya Budiani

Tembusan: 
-	Dekan (sebagai Laporan )